"עדיין אין לנו נתונים ספציפיים האם הדיווחים בתקשורת על הווירוס שמקורו בסין גורמים ליותר אנשים להיות חולים, אבל יש מקרים ידועים מהעבר שאכן כך קרה", אומר לנו בריאיון ד"ר ג'רמי הוויק (Howick), אפידמולוג קליני באוניברסיטת אוקספורד החוקר את תופעות הפלצבו והנוצבו.

בעת האחרונה כלי התקשורת מוצפים בסיפורים מפחידים על המגפה שעלולים, לדברי ד"ר הוויק, להשפיע עלינו לרעה דרך מה שנקרא "אפקט הנוצבו" (Nocebo). זהו מצב שבו אנחנו נעשים חולים משום שאנחנו מצפים שכך יקרה.

אפקט הנוצבו הוא ההיפך הגמור של "אפקט הפלצבו", המוכר יותר, שבו אנחנו נעשים חולים פחות, משום שאנחנו מצפים שכך יקרה. אחד המקרים הקלאסיים של אפקט הנוצבו הוא סיפורו של ד"ר וויל מילטון, אונקולוג בבית החולים ״סידני״ באוסטרליה, שדווח במגזין הרפואי ^[1]Lancet. מילטון התלבט האם להסביר למטופל שלו את התהליך המשוער של מחלתו. הוא כבר סיפר לו שאבחנו אצלו סרטן בכבד. האם לומר לו גם שתוחלת החיים המשוערת שלו היא שלוש שנים?

תמונה: Shutterstock

מילטון האמין בדרך כלל בגישה ישירה, לומר לחולה את כל האמת. אבל הוא ראה מספיק מקרים שהישירות הזאת לא עובדת טוב. אולי זה עלול להיות כך גם במקרה הזה? כל המקרים שבהם הישירות לא צלחה היו דומים מאוד: כשהמטופל שמע על תוחלת החיים שהוקצבה לו, הוא נראה כמעט אדיש למידע המבהיל שקיבל, אפילו עליז ולבבי במידה יוצאת דופן. רחוק מלרחם על עצמו, הוא המשיך לצחוק ולהתבדח עם הרופאים ועם בני המשפחה שבאו לבקרו. רופאים פחות מנוסים שראו תגובות כאלה של מטופלים חשבו שהן ראויות להערצה ולפליאה, אבל את ד״ר מילטון, שהכיר את ההתנהגות הזאת, הן הדאיגו.

עוד באותו לילה התנהגותו של המטופל התהפכה לחלוטין. הוא הסתובב במיטתו כשפניו אל הקיר, ושכב בלי תנועה כשהוא מתכסה מעל לראשו בשמיכה. הוא לא נראה מפוחד, אבל התנהגותו הייתה אדישה וחמקמקה. כששאלו אותו אם יש לו כאבים, האם הוא צריך משהו, האם נוח לו – הוא ענה בקיצור רב שהכול בסדר. הוא שתה ואכל רק מעט בלי חשק, אבל לא התלונן על חוסר תיאבון. למעשה הוא לא התלונן על כלום, לא יזם שיחה עם הסובבים אותו, פשוט נראה אדיש לגמרי ומנותק מהסביבה.

ד״ר מילטון כותב שבדרך כלל כחודש אחרי שמתחילה התנהגות כזו המטופל מת. כך קרה גם במקרה הזה. לדבריו, אם היו עושים ניתוח שלאחר המוות היו מוצאים שאף על פי שהגידולים היו גדולים, הם עדיין לא היו במצב שיכלו לגרום למוות. מה אם כך גרם למותו של המטופל? ד״ר מילטון טוען שהמחשבה והאמונה של החולה בדבריו של הרופא – שאין מנוס ממותו הקרוב – גרמו לו למות בטרם עת.

משמעות המילה ״נוצבו״ בלטינית היא ״אני אזיק״. הכוונה היא שהאמונה במילותיו של הרופא או אפילו בידיעה חדשותית שמזהירה מגורל רע שצפוי לנחות עלינו, יכולה לגרום לכאב, לבחילה, לסחרחורת או לסימפטומים אחרים של מחלה. הפוך לגמרי כאמור מ"פלצבו״ שמשמעותו בלטינית ״אני אשביע רצון״ ובו האמונה במילותיו החיוביות של הרופא, בתרופות מדומות או אפילו בניתוח מדומה, יכולה לגרום למטופל להרגיש הרבה יותר טוב ואפילו להחלים לגמרי, כמו בסיפור הבא.

חושבים טוב, מרגישים טוב

ד״ר ברוס מוסלי (Moseley), מהמרכז הרפואי ביוסטון טקסס (Baylor College of Medicine), מצא את עצמו ב-1996 מעורב בהפקה דרמטית ומורכבת של מצג שווא^[2]. עשרה חולים שסבלו מדלקת פרקים ניוונית בברך קיבלו אצלו תור לניתוח שהיה אמור להקל על הכאבים שמהם סבלו. כל העשרה היו גברים יוצאי צבא, רובם בגיל העמידה שהתנדבו לקחת סיכון ולהשתתף במה שנשמע הזוי לחלוטין: כולם יעברו בדיקות והרדמה ויוכנסו לחדר הניתוח. מחדר הניתוח הם יועברו לחדר ההתאוששות ולמחרת כולם יחזרו הביתה עם קביים ועם כדורים נגד כאבים. אבל כאן נגמר הדמיון ביניהם.

מה שקרה בחדר הניתוח הוא ששניים מהם עברו את הניתוח הרגיל שכלל שלושה חתכים לפתיחת אזור הברך, הסרת סחוס פגום ושטיפה של הפסולת שהצטברה בברך, שלושה נוספים עברו את אותם שלושה חתכים ורק שטיפה של הפסולת מהברך, ואילו החמישה הנותרים עברו רק שלושה חתכים שחזרו ותפרו אותם מבלי לתת כל טיפול רפואי בברך. כלומר, הניתוח שלהם היה מדומה, כמו תרגיל ב״כאילו״, מה שנקרא בשפה הרפואית ניתוח פלצבו.

חדשות לגבי המגפה משודרות על גבי מסך ענק ביציאה מקניון, בייג'ינג, פברואר 2020 | תמונה: Greg Baker/AFP via Getty Images

כל המשתתפים בניסוי ידעו מראש שכל אחד מהם יעבור אחד מהתהליכים האלה, אבל הם לא ידעו איזה מהם, והצלקות שהיו לכולם על הברך לאחר תפירת החתכים, לא הסגירו מה באמת קרה לכל אחד. אפילו ד״ר מוסלי והצוות הרפואי לא ידעו מראש איזה תהליך יעבור כל אחד מהמטופלים. רק כאשר הגיע כל מטופל לחדר הניתוח, בהרדמה מלאה, פתח מוסלי מעטפה והוציא פתק שבו היה רשום איזה מהתהליכים יעבור אותו מטופל.

מוסלי נסחף להשתתף בהצגה הזאת של ניתוח פלצבו כמעט בעל כורחו. כרופא מנתח, חבר בצוות שטיפל באסטרונאוטים, הוא לא התעניין במיוחד בהשפעות ההדדיות של גוף-נפש. פשוט היו לו ספקות לגבי היעילות של הניתוח הסטנדרטי להקל על כאבים בברך שיש בה דלקת פרקים ניוונית.

בראיונות לתקשורת הוא סיפר שכאשר התייעץ עם רופאה עמיתה, היא אתגרה אותו בהצעה: כדי לדעת אם הניתוח שלך באמת יעיל, אתה חייב לדעת האם הוא עובד טוב יותר מאשר פלצבו ולכן אתה חייב לעשות ניתוח פלצבו, כי אולי המטופלים מרגישים הקלה בכאבים רק משום שהם מצפים להרגיש כך.

ד״ר מוסלי היה המום מההצעה, כי ״אחרי הכול מדובר בניתוח, וכל המנתחים הטובים יודעים שאין דבר כזה ניתוח פלצבו״. אבל ההצעה סקרנה אותו והוא החליט להרים את הכפפה.

התוצאות הפתיעו את כולם. ניתוח הפלצבו אכן עבד. חצי שנה לאחר הניתוח, המטופלים עדיין לא ידעו מי מהם עבר ניתוח אמיתי ומי ניתוח מדומה, אבל כולם דיווחו על הקלה ניכרת בכאבים ושיפור ניכר ביכולת התנועה, ואלה שעברו ניתוח אמיתי לא השתפרו יותר מאשר אלה שעברו ניתוח פלצבו.

תמונה: Shutterstock

ב-2002 קיבל מוסלי מענק מיוחד לחזור על הניסוי של ניתוח הפלצבו, הפעם עם 180 מטופלים מתנדבים שהגיעו מכל רחבי ארה״ב. שנתיים אחרי הניתוח, כל המטופלים דיווחו על הקלה גדולה בכאבים וגם הפעם, אלה שעברו ניתוח אמיתי לא השתפרו יותר מאשר אלה שעברו ניתוח פלצבו.

ד״ר מוסלי עצמו הפך מספקן למאמין בחשיבות הרבה של אפקט הפלצבו. ״היום אנחנו יודעים שכל הדברים שמסביב לטיפול הרפואי יכולים לעורר את כוחות הריפוי של המטופל״, הוא אמר לנו. ״המראה של רופא בחלוק לבן בוהק, המכשירים הרפואיים שהוא משתמש בהם, הטקס של הבדיקה הרפואית, המילים שהרופא בוחר, כל המעטפת הזאת מתקשרת אצל החולה לציפייה להחלמה או להקלה בסימפטומים של המחלה״.

במחקרים נוספים נמצא שהציפיות שלנו לריפוי מורכבות ממגוון גדול של השפעות פלצבו שישפיעו בהמשך על תהליך הריפוי. ד״ר הוארד ברודי מהמרכז הרפואי באוניברסיטת טקסס, מסכם בספרו The Placebo Response (2000) את תוצאות המחקרים האלה: ״לקפסולות יש השפעה רבה יותר על ריפוי או הקלה מאשר לטבליות, לזריקות יש השפעה רבה יותר מאשר לתרופות, ולזריקות מכאיבות יש השפעה רבה יותר מאשר לזריקות שאינן מכאיבות. לתרופת פלצבו שלוקחים ארבע פעמים ביום יש יותר השפעה מאשר לזו שלוקחים רק פעמיים ביום. לגלולות בצבעים של כחול, ירוק וסגול יש השפעה רבה יותר כתרופות מרגיעות או משרות שינה, ולגלולות בצבעי אדום, צהוב וכתום יש השפעה טובה יותר כתרופות ממריצות. כל אלה תואמים את הציפיות הטבעיות של האדם הממוצע״.

אישה מבוגרת צופה במפת התפשטות המגפה ברחבי העולם | תמונה: Shutterstock

אבל כמו שהציפיות והאמונות להקלה בסימפטומים או להחלמה, יכולות לעורר את כוחות הריפוי או את אפקט הפלצבו, כך האמונה והציפייה לכאב, לבחילות או לסימפטומים של מחלה, יכולים לעורר את כוחות המחלה או את אפקט הנוצבו.

אחד הסיפורים הידועים שמדגים את ההשפעה העצומה שיש לציפיות ולאמונות של החולה, גם החיוביות וגם השליליות, על מהלך המחלה, הוא של ד״ר פיליפ ווסט^[3]. אדם בשם מר רייט חלה בסרטן של בלוטות הלימפה בשלב סופני. היו לו גידולים בגודל של תפוז בחזה, בבטן ובריאות, ונראה היה שימיו ספורים.

יום אחד הוא קרא על תרופה חדשה, קרביוזן, שמפתחים בדיוק לסוג הסרטן שממנו סבל. הוא ביקש מהרופא שלו, ד״ר פיליפ ווסט, לנסות את התרופה החדשה. אבל הרופא סרב לבקשה כי התרופה עדיין לא קיבלה אישור קליני. החולה המשיך להתחנן וכאשר הרופא חשב שהחולה לא יחיה לאחר סוף השבוע, הוא הסכים לתת לו את התרופה.

כאשר חזר למחלקה בתחילת השבוע הבא הוא ראה לתדהמתו את החולה מטייל במחלקה ומשוחח בעליצות עם הצוות הרפואי. ״הגידולים שלו הצטמקו כמו כדורי שלג בשמש״. לאחר שבוע הוא שוחרר מבית החולים כשגופו נקי מגידולים.

אבל לאחר חודשיים קרא החולה ידיעה בעיתון מקומי שהתרופה כנראה לא עוזרת לסוג זה של סרטן. הוא חזר לרופא שבדק אותו ומצא שהגידולים חזרו. הרופא שיער שהציפייה להקלה או החמרה הן אלו שגרמו לשינויים במצבו של רייט, והבטיח לו שהתרופה שנתן לו הייתה במינון נמוך ויש גרסה משופרת שלה שתגיע בקרוב.

לאחר מספר ימים הרופא הודיע לרייט שהגרסה המשופרת הגיעה, והזריק לו אותה. למעשה החומר שבזריקות היו מים מזוקקים. לאחר מספר ימים רייט חווה אותו שינוי דרמטי כמו עם הקרביוזן. הגידולים נעלמו. במשך חודשיים הוא היה בריא ותפקד באופן מלא. ואז יום אחד הוא קרא שהתרופה נמצאה לא יעילה וארגון הבריאות האמריקני הוציא אותה סופית משימוש. הגידולים של רייט חזרו במלוא עוצמתם ולאחר יומיים הוא נפטר.

אף על פי שסיפורים כאלה הם מקרים בודדים, התפתחויות טכנולוגיות אפשרו למצוא להם גם הוכחות מדעיות.

מגפה של כאבי ראש

אחד החוקרים הבולטים בימינו שחוקר את אפקט הנוצבו וגם הפלצבו הוא הנוירולוג פרופ’ פבריציו בנדטי (Benedetti), מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת טורינו באיטליה. בנדטי טוען שהנוצבו והפלצבו, ממש כמו תרופה ממשית, יכולים להפעיל או לשתק קשרים עצביים במוח, לשנות הפרשה של הורמונים או את רמת הפעילות במוח. את טענותיו הוא מגבה במחקרים שערך^[4].

יום אחד הוא הזמין יותר מ-100 מהסטודנטים שלו לבקר בתחנת מחקר בהרי האלפים, בגובה של 3,500 מטר, בגבול שבין שוויץ לאיטליה. שבוע לפני המסע הוא סיפר לאחד הסטודנטים כי בגלל שהאוויר דליל בגבהים כאלה, קיימת סכנה להתפתחות כאבי ראש.

הוא גם נתן לסטודנט עלון מידע שמסביר את התופעה וגם הראה לו סרטון שמראה אדם הסובל מכאבי ראש שכאלו. במהלך השבוע, השמועה על סכנת כאבי הראש התפשטה ל-35 סטודנטים נוספים בקבוצה ופרופ’ בנדיטי שרטט מפה המתארת ממי כל אחד מהם קיבל את המידע.

תמונה: Shutterstock

ביום המיועד, הסטודנטים התחילו את המסע בגובה פני הים ותוך שעות ספורות הגיעו בעזרת הרכבל שבהרים למתקן המחקר. למחרת בדק בנדיטי באמצעות שאלונים ודגימות רוק אצל מי מהסטודנטים התפתחו כאבי ראש.

מתברר שבקרב הסטודנטים ששמעו על הסיכונים, רובם המכריע אכן סבלו מכאבים שכאלו, בהשוואה לקבוצת הבקרה שחבריה לא שמעו מבעוד מועד על כאבי הראש, ורק אצל כחצי מהם התפתחו כאבי ראש.

עוד התברר שגם עוצמת הכאבים הייתה נמוכה משמעותית אצל קבוצת הבקרה. והמפה ששרטט בנדטי, שתיעדה ממי כל אחד מהסטודנטים למד על הסיכונים, הצביעה על דבר מעניין נוסף – ככל שהסטודנט שמע על הסיכונים פעמים רבות יותר, מיותר חברים, כך כאבי הראש שלו היו חזקים יותר. ״גרמנו ל’מחלה חברתית מדבקת’ בתוך קבוצה של אנשים’״, אמר לנו בנדיטי בריאיון. ״ו’המחלה’ הזאת גרמה לשינויים ביוכימיים במוח של האנשים שנדבקו״.

האם מידע מסוג כזה יכול לגרום לאנשים ממש לחלות?

״תלוי למה מתכוונים במילה מחלה. אם מדברים על סימפטומים כמו כאב, התשובה היא חיובית. אם מדברים על מחלה כמו סוכרת או סרטן, אנחנו עדיין לא יודעים. יש צורך במחקרים נוספים כדי להבין זאת״.

יש אנשים שיושפעו יותר ממידע כזה?

״אנשים הנמצאים בחרדה, בעיקר ציפייה עם חרדה, יושפעו יותר מאפקט הנוצבו״.

המקרה הבא מראה עד כמה החרדה מהצפוי לקרות יכולה להיות מסוכנת^[5]. מר A בן 26, היה בדיכאון מאז שחברתו עזבה אותו. כאשר קרא על מחקר שייערך באחת האוניברסיטאות על תרופה חדשה נגד דיכאון, הוא החליט להשתתף בניסוי בתקווה שהתרופה תעזור לו.

כבר בחודש הראשון שנטל את הגלולות, אחת מדי יום, הוא הרגיש שהן ממש עוזרות לו – מצב רוחו השתפר במידה רבה והוא הרגיש נוח עם הגלולות עצמן. בתחילת החודש השני לניסוי הוא קיבל קופסה חדשה ובה 30 גלולות, אבל כבר למחרת הדיכאון גבר עליו.

בייאושו הוא החליט לשים קץ לכל ובבת אחת בלע את כל 29 הגלולות שנותרו בקופסה. אבל מיד אחר כך הוא התחרט וביקש משכן שימהר ויסיע אותו לבית החולים. כשהגיע לחדר המיון הוא הספיק רק לספר שבלע את כל הכדורים, הציג את הקופסה הריקה והתמוטט. הבדיקות גילו שהוא סובל מתת לחץ דם וחיברו אותו מיד לאינפוזיה. בשעות הבאות הוא אמנם היה בהכרה, אך במצב מנומנם ועם לחץ דם נמוך ודופק גבוה.

אחרי ארבע שעות בחדר המיון התרחש משהו מפתיע. רופא מצוות המחקר של הניסוי הקליני בו השתתף מר A הגיע לחדר המיון. הוא בחן את הקופסה ולהפתעת כולם קבע שהגלולות שקיבל מר A היו בכלל פלצבו, גלולות סוכר ללא שום רכיב פעיל. המופתע מכולם היה מר A עצמו. במהרה הוא התאושש לחלוטין ותוך דקות ספורות גם לחץ הדם והדופק שלו חזרו לערכים התקינים.

בריאיון לרשת BBC, פרופ’ בנדטי לא מוציא מכלל אפשרות שמר A היה עלול למות. לדבריו בסריקות מוח שערך על נבדקים שקיבלו מידע על הסכנות שבטיפול מסוים, הוא הבחין שבלוטות מסוימות שנכנסות לפעולה כאשר מרגישים שהגוף נמצא בסכנה קיצונית, החלו מיד להפריש הורמונים שונים. לטענתו, אם הפחד והאמונה חזקים מספיק, קוקטייל ההורמונים המופרשים עלול להיות קטלני.

במקרים קיצוניים פחות בדקו איך המילים שבהן הרופא משתמש משפיעות על תחושת הכאב בטיפול רפואי. פרופ’ ויליאם כמאן (Camann), מומחה לאלחוש מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד, בדק תגובות של יולדות לזריקת אפידורל לשיכוח כאבים לחוט השדרה שלהן^[6].

בקבוצת הנוצבו נכללו 70 נבדקות שהשמיעו להן את הניסוחים המקובלים: ״תרגישי דקירה גדולה וצריבה בגב שלך, כמו עקיצת דבורה גדולה; זה החלק הקשה ביותר של התהליך״. בקבוצת הפלצבו 70 הנבדקות שמעו דווקא הסברים אחרים לחלוטין: "נזריק לך אלחוש מקומי שירדים את האזור שבו תקבלי את זריקת האפידורל ותרגישי נוח לאורך כל התהליך".

מיד אחרי הזריקה נכנס לחדר משתתף נוסף בצוות המחקר, שלא שמע מה שנאמר, וביקש מכל יולדת לספר לו עד כמה כאב לה בסולם של 11-1. ואכן מצאו שלמילותיו של הצוות הרפואי הייתה השפעה ניכרת על מידת הכאב שהרגישו היולדות. פרופ' כמאן טוען במאמרו שאמנם אנשי הצוות הרפואי רוצים להרגיע את המטופל כשהם מתארים לו בפרוטרוט את מה שמצפה לו, אבל ייתכן שבתיאורים הקשים שלהם, עם הציפיות והחששות שהם מעוררים, הם בעצם משפיעים על תחושת הכאב הסובייקטיבית של המטופל ומגבירים אותה.

מוכרים מחלות

אחד העקרונות הבסיסיים בשבועת הרופא הוא ״מעל לכל אל תזיק״. עם זאת, אחד העקרונות הבסיסיים באתיקה הרפואית המודרנית הוא ״הסכמה מדעת״, שמשמעותה היא זכותו של המטופל לקבל החלטות באופן חופשי לגבי הטיפול הרפואי לאחר שקיבל את כל המידע הרפואי הרלוונטי לצורך קבלת ההחלטה. וכאן בדיוק טמונה הדילמה. ״אם הסכמה מדעת כוללת תיאור של כל תופעות הלוואי של תרופה מסוימת – יותר סימפטומים שלהן עלולים להופיע״, טוענת הנוירולוגית ד״ר רבקה ארווין וולס מהמרכז הרפואי ״ווייק פורסט״ שבצפון קרולינה, ארה״ב.

ארווין מציעה לרופאים לשקול לאזן את המידע שנותנים למטופל. לא ״להפציץ״ אותו בסדרה של תופעות לוואי כלליות שיכולות להופיע בהרבה מאוד תרופות, כמו ישנוניות, בחילה, עייפות, סחרחורת, קושי בריכוז ועוד. אבל כן לייעץ למטופל לדווח על תופעות לוואי יוצאות דופן, כי הן פחות רגישות לנוצבו, ויכולות לעזור לרופא ולמטופל להחליט יחד האם להמשיך בטיפול.

וכאן עולה שאלה נוספת – אם אנחנו רגישים כל כך למידע שאנחנו מקבלים, מה לגבי הקמפיינים להגברת המודעות, למשל לקרחת? מה אם בחדשות בטלוויזיה, מומחים יספרו לנו שהתקרחות עלולה לגרום לפאניקה ולקשיים רגשיים נוספים, ויש לה אפילו השפעה על הסיכויים להצלחה בעבודה ולתחושת הרווחה שיש לנו בחיים?

ומה אם אנשים קצת ביישנים וחסרי ביטחון, ייתקלו כל יום בסיפורים בעיתונות על אנשים שסובלים מ״חרדה חברתית״, וישמעו על הצעות לתרופות שיכולות לטפל בתופעה? ״אפשר לעשות הרבה כסף מאנשים בריאים המאמינים שהם חולים״, טוענים פרופ' דיוויד הנרי, רוקח קליני, וד״ר לונה הית’, רופאת משפחה, במאמר חריף במיוחד^[7]. הם טוענים שחברות התרופות תורמות סכומי כסף גדולים לארגוני צרכנים, משלמות לרופאים מומחים מטעמן, ומשתמשות בתקשורת כדי להפיץ בציבור מידע שבו הן הופכות סימפטומים קלים לחמורים, תופעות רגילות לבעיות רפואיות, ותופעות מצומצמות לנפוצות מאוד – כדי לקדם מכירה של תרופות ולהרחיב את השווקים שלהן.

אם נחזור למגפת הקורונה, ד"ר הוויק, אפידמולוג ומומחה לאפקט של פלצבו ונוצבו, שהזכרנו בתחילת הכתבה, אומר לנו ש"כולם יכולים להיות מושפעים במידה מסוימת מהדיווחים בתקשורת. ואנשים בעלי נטייה מוגברת לחרדות ולפחדים, יהיו מושפעים יותר".

איך אפשר למתן את השפעת הדיווחים בתקשורת עלינו, לגבי וירוס הקורונה?

"אנשים חייבים להגביל את משך הזמן שבו הם צורכים תקשורת שלילית. עדיין אין מחקרים מדעיים לגבי אפקט הנוצבו במקרה של מגפת הקורונה, אבל מקרים דומים מהעבר מראים זאת. מעבר לכך, כולנו יודעים שזה נכון. כדי לבדוק זאת, נסו לא לדבר על וירוס הקורונה במשך יום שלם וגם לא לקרוא שום דבר על זה. רוב האנשים ירגישו הרבה יותר טוב. נוסף לכך, חייבים לתגבר את שירותי בריאות הנפש".

1. Milton, "Self-willed death or the bone-pointing syndrome", Lancet, 1973
2. Moseley, Wray, Kuykendall, +2, "Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Results of a pilot study", 1996
3. Klopfer, "Psychological Variables In Human Cancer, Journal of Projective Techniques", 1957
4. Benedetti, Durando, Vighetti, "Nocebo and placebo modulation of hypobaric hypoxia headache involves the cyclooxygenase-prostaglandins pathway", 2014
5. Reeves, Ladner, Hart, +1, "Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos", Gen Hosp Psychiatry, 2007
6. Varelmann, Pancaro, Cappiello, +1, "Nocebo-Induced Hyperalgesia During Local Anesthetic Injection", 2010
7. Moynihan, Heath, Henry, "Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering", BMJ, 2002