כל מה שחשוב לדעת על ביטוח אובדן כושר עבודה

בתקופות מאתגרות אלו, במיוחד בזמן מלחמה, אזרחים רבים מוצאים את עצמם שאינם מסוגלים לעבוד באופן מלא או חלקי בגלל בעיות בריאותיות כאלו או אחרות.

אלו מאיתנו שיש ברשותם כיסוי ביטוחי עבור אובדן כושר עבודה/נכות יוכלו לתבוע את חברת הביטוח או קרן הפנסיה להכרתם במצב מזכה ולקבל את הפיצוי/תגמול כל עוד הם מצויים בו. להלן מדריך תמציתי שיעזור לכם להבין את הנושא:

מה הכי חשוב לדעת על ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן עלינו ממצב בו אין ביכולתנו לעבוד עקב מחלה או פציעה (באופן מלא או חלקי). חשוב לציין כי תביעות אובדן כושר עבודה (בין אם באמצעות תגמולי אובדן כושר עבודה הניתן על ידי חברות הביטוח ובין אם באמצעות קצבת נכות המוצעת על ידי קרנות פנסיה) הן תביעות המתחדשות מדי חודש. יש לכך השלכות משמעותיות לגבי התיישנות, הוכחת מקרה הביטוח/אי כושרנו לעבוד, אישור התביעה לתקופות קצובות ואפשרות לבדיקת אחריות מעת לעת.

כיצד בוחנות המבטחות את הזכאות לתגמולי ביטוח /קצבת נכות?

בעת הגשת תביעת אובדן כושר עבודה (לתגמולי ביטוח על ידי המבטח או לקצבת נכות באמצעות קרן פנסיה), המבטחת תבחן את חבותה לפי מספר קריטריונים:

– האם התרחש מקרה הביטוח? האם הוכח שאיבדנו או ירד כושרנו לעבוד בעיסוקנו הקודם ב-75% לפחות (במקרה של אי כושר מלא) או ב-25% עד 74% (במקרה של אי כושר חלקי)?

– האם עקב מצבנו, בהתאם לפוליסה שרכשנו, לא נוכל לעסוק (באופן מלא או חלקי) בכל עיסוק סביר אחר המתאים לנסיון, להשכלה ולהכשרה שלנו?

הערה: כיסוי "מקצוע ספציפי" – הוא, כיסוי רק עבור העיסוק הקודם המדויק שלנו – לא תהיה בחינה ליכולת עיסוק סביר אחר.

מהו "עיסוק סביר אחר"?

ההגדרה של "עיסוק סביר אחר" משתנה בהתאם למי שואלים. לפני התערבותה של רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון בנושא זה (פוליסה אחידה וחוזר תביעות בגין אובדן כושר עבודה), קבעה הפסיקה כי צריך להיות קשר בין העיסוק הסביר המוצע לבין העיסוק הקודם, רמת השכר, הכישורים וגורמים נוספים. לדוגמא, מנהל מכירות שטח ששינה את תפקידו /משרתו לניהול לוגיסטי של מערך המכירות ייחשב כמי שמועסק בעיסוק סביר אחר. לפיכך, אם מצבו מונע ממנו התנהלות חיצונית- נסיעות, פגישות, העברת סחורות אך מאפשר לו עבודה משרדית לתמיכה בהליכי המכירה, תביעתו תידחה. לעומת זאת, מבוטח אשר עבד שנים רבות כטכנאי מיזוג אוויר עלול להיחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו גם אם יוכל לבצע תפקיד ניהולי (ללא ניסיון ניהולי קודם), כל עוד העבודה אינה כרוכה במאמץ פיזי.

כמו כן, חשוב לציין כי פוליסות אובדן כושר עבודה שהונפקו על ידי חברות הביטוח מאז אוגוסט 2017 כפופות להנחיות המפורטות בחוזר שפרסמה רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון. חוזר זה מחייב, בין היתר, כי כל הפוליסות חייבות לכסות אי כושר מלא וחלקי כאחד. כמו כן, ביחס להגדרת "עיסוק סביר אחר", מחייב החוזר להעריך זאת על פי שלוש השנים שקדמו למקרה הביטוח, ולא מעבר לכך.

כמו כן, מדגיש החוזר כי במקרה של דחיית תביעה, על חברת הביטוח לספק הסבר מפורט על הקשר בין עיסוקו הקודם של המבוטח לבין העיסוק החלופי המוצע, ולראות מדוע האחרון מתיישב עם כישוריו, השכלתם והכשרתו.

קצבת נכות

קרנות הפנסיה מציעות כיסוי דומה לאובדן כושר עבודה, הנקרא "קצבת נכות". ההגדרה בקרנות הפנסיה נראית, במבט ראשון, כמעט זהה לזו הקיימת בפוליסות אשר מוציאות חברות ביטוח. אך ישנו הבדל משמעותי בין השתיים. בקרנות פנסיה ההגדרה היא "כל עבודה אחרת המתאימה למבוטח על פי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו". בית הדין הארצי לעבודה, ואחריו בית המשפט העליון (בעניין ליאור מועלם), קבע כי יש לפרש הגדרה זו כך שהתנאים אינם מצטברים, כלומר די בכך שהמבוטח יוכל לעסוק בעיסוק המתאים להשכלתו, הכשרתו או ניסיונו. לפיכך, במסגרת קצבת נכות, מבוטח לא ייחשב כמי שמצוי באובדן כושר במקרה בו יוכל לעבוד בעבודה אחרת שאין קשר בינה לבין עיסוקו הקודם

– כמו כן, אנו ממליצים לעיין היטב בתקנון קרן הפנסיה, במיוחד תוך התמקדות בתקופת הזכאות בחמש השנים הראשונות להצטרפות לקרן, וכן בחריגים לכיסוי וכל מנגנוני הקיזוז.

– בנוסף, חשוב מאוד להגיש טפסי תביעה מסודרים אשר כוללים את כל המסמכים הנדרשים, לרבות מסמכים המעידים על אובדן כושר עבודה, ראיות לאובדן הכנסה מאז מקרה הביטוח ופרטי הכנסה לפני האירוע (כדי למנוע מצב שהתביעה תאושר אך תבוצע הפחתת פיצוי)

מניסיוננו הרב, אנו משוכנעים כי היערכות נכונה מביאה לתוצאות מיטביות ומהירות, הימנעו מטעויות אשר עלולות לפגוע בזכויות שלכם כמבוטחים – במיוחד במקרה של אובדן כושר עבודה או תביעה לקצבת נכות, שיכולה להימשך שנים רבות. כל טעות שנעשתה בתחילת התהליך עלולה להשפיע לאורך כל התקופה בה תזדקקו לפיצוי, החל מקרות מקרה הביטוח ועד תום תקופת הביטוח!

שטרנברג עורכי דין

אם אתם או היקרים לכם מתמודדים במצב של אובדן כושר עבודה או מול דחייה של חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי לשלם את מלוא תגמולי הביטוח, מומלץ לפנות למשרד עורך דין אובדן כושר עבודה  לקבלת ייעוץ מקצועי מבעלי ניסיון והצלחות בתחום, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.

טלפון: 076-8845402

מייל: mailto: info@osl.co.il

אתר: sternberg-law.co.il

תל אביב: רח' הארבעה ,28 מגדלי הארבעה, תל אביב.

חיפה: שד' הפלי"ם ,16 בית שערי משפט, חיפה.