הסכמה והצהרה

לכבוד מגזין אפוק בע"מ

הסכמה והצהרה בעניין מעמד כ"משקיע כשיר" (משקיע הנמנה עם המשקיעים המפורטים בתוספת הראשונה לחוק ניירות ערך התשכ"ח - 1968) כדי לקבל מידע מפורט על אפשרויות השקעה, אני, החתום מטה , מודיע, מצהיר ומסכים בזאת על היותי (אנא בחר את האפשרות המתאימה למעלה):

- יחיד שהשווי הכולל של הנכסים הנזילים¹ שבבעלותו עולה על 9,411,809 ₪.
- יחיד שגובה הכנסתו בכל אחת מהשנתיים האחרונות עולה על 1,411,772 ₪, או שגובה הכנסת התא המשפחתי² שאליו הוא משתייך בכל אחת מהשנתיים האחרונות עולה על 2,117,657 ₪.
- יחיד שהשווי הכולל של הנכסים הנזילים שבבעלותו עולה על 5,882,380 ₪ וגובה הכנסתו בכל אחת מהשנתיים האחרונות עולה על 705,885 ₪, או שגובה הכנסה כאמור של התא המשפחתי שאליו הוא משתייך עולה על 1,058,827 ₪.

הריני לאשר היותי משקיע כשיר כמסומן לעיל, כי אני מודע למשמעות ההצהרה שלי כאמור ומסכים לקבל חומר מפורט על אפשרויות השקעה. אני מסכים כי מידע המובא בהצהרה זו יהיה כלול במאגר שמנוהל על ידיכם ומשמש אתכם לצורך הצעת הזדמנויות השקעה.

ידוע לי כי במועד הצטרפותי להשקעה כמשקיע כשיר, יהיה עלי להמציא אסמכתה מתאימה לתמיכה בהצהרתי זו.

במקרה שיחול שינוי כלשהו ביחס לעמידתי באילו מהתנאים המפורטים בסעיפים לעיל, אביא עובדה זו לידיעתכם מיד עם קרות השינוי כאמור.

ידוע לי כי הנכם נסמכים על ההצהרות הכלולות במסמך זה כדי שיתאפשר לכם להציג בפני מידע פיננסי מפורט במסגרת הצעות ההשקעה, וכי מתן מצגים והצהרות שאינם נכונים, מלאים ומדויקים על ידי או אי עמידה שלי בהתחייבויותיי האמורות, עלולים לגרום לכם נזקים.

¹ "נכסים נזילים" – מזומנים, פיקדונות, נכסים פיננסים כהגדרתם בחוק הסדרת העיסוק בייעוץ השקעות ובניהול תיקי השקעות, תשנ"ה-1995 וניירות ערך הנסחרים בבורסה.
"נכסים פיננסיים" – יחידות כהגדרתן בחוק השקעות משותפות, תשנ"ד – 1994, מניות או יחידות של קרן הרשומה מחוץ לישראל, אופציות, חוזים עתידיים, מוצרים מובנים, מוצרי מדדים וכן קרנות השתלמות.
² "תא משפחתי" – יחיד ובני משפחתו הגרים עמו או שפרנסת האחד על האחר.